SUY GAN TỐI CẤP DO ĐỘC TỐ OCHRATOXIN BẰNG PEX TƯƠNG KẾT HỢP CVVH

Thứ tư - 25/05/2016 05:01
CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN TỐI CẤP DO ĐỘC TỐ OCHRATOXIN A BẰNG THAY HUYẾT TƯƠNG
KẾT HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC
 
Phạm Duệ1, Nguyễn Kim Sơn1, Bế Hồng Thu1, Lê Quang Thuận1, Đặng Thị Xuân1, Nguyễn Tiến Dũng1, Hà Trần Hưng1, Nguyễn Trung Nguyên1, Nguyễn Anh Tuấn1,  Hoàng Công Minh2, Nguyễn Quốc Anh3
 
1 Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai,
2  Nguyên Giám đốc Trung tâm Phòng Chống độc, Học viện Quân Y,
3 Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
 
 
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Mô tả ca lâm sàng điều trị suy gan tối cấp do ngộ độc độc tố ochratoxin A từ bánh trôi ngô bằng phương thức thay huyết tương kết hợp lọc máu liên tục và hồi sức chống độc toàn diện.
Đối tượng và phương pháp: Thông tin thu thập từ vụ ngộ độc tại xã Cán Tỷ, huyện Quản Bạ, tỉnh Hà Giang, trong một gia đình có 7 người ăn bánh trôi ngô (1 người tử vong tại nhà, 1 người tử vong tại Bệnh viện huyện Quản Bạ, 2 người tử vong tại Bệnh viện tỉnh Hà Giang, 2 người có biểu hiện nhẹ điều trị tại Bệnh viện Tỉnh Hà Giang và bệnh nhân Cháng Mí M. 13 tuổi được mô tả trong ca lâm sàng). Phương pháp thu thập thông tin: (1) Hỏi bệnh sử từ bệnh nhân và người nhà, hỏi bệnh từ các bác sỹ, chuyên gia đã trực tiếp cấp cứu và điều trị các bệnh nhân trong vụ ngộ độc; (2) Nghiên cứu bệnh án từ 2 trường hợp tử vong tại Bệnh viện tỉnh Hà Giang; (3) Theo dõi diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai (TTCĐ).
Kết luận: Ngộ độc độc tố ochratoxin A là ngộ độc thường gặp ở các đối tượng có sử dụng bánh trôi từ ngô để lâu ngày. Diễn biến bệnh nhanh chóng, dẫn tới suy gan tối cấp với biểu hiện hôn mê gan, rối loạn đông máu, xuất huyết và suy thận. Thay huyết tương sớm theo kế hoạch kết hợp với lọc máu liên tục là biện pháp điều trị hiệu quả cao đối với trường hợp suy gan tối cấp do nguyên nhân này.
Tải file PDF: /uploads/news/2016_05/ca-lam-sang-dieu-tri-suy-gan-toi-cap-do-doc-to-ochratoxin-a-bang-thay-huyet-tuong.pdf


                                                                          
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Suy gan cấp là tình trạng suy giảm chức năng gan một cách cấp tính, dẫn đến nhiều rối loạn, trong đó biểu hiện chính là rối loạn đông máu và bệnh não gan, xảy ra ở người trước đó có chức năng gan bình thường. Suy gan cấp do nhiều nguyên nhân gây ra như  nhiễm virus, bệnh lý đường mật, chuyển hoá, tự miễn và đặc biệt là ngộ độc các độc tố độc với gan.
Trong những năm gần đây, có nhiều vụ ngộ độc gây chết người do ăn bánh trôi ngô của đồng bào dân tộc tại Tỉnh Hà Giang. Nhiều ca tử vong không rõ nguyên nhân gây ra bức xúc trong dư luận [4]. Theo nghiên cứu của L.V. Giang và cs. năm 2011, tình trạng ô nhiễm độc tố vi nấm ochratoxin A trong ngô tại xã Cán Tỷ và Lùng Tám, huyện Quản Bạ, tỉnh Hà Giang là rất đáng báo động [3]. Bệnh nhân mô tả dưới đây là ca lâm sàng suy gan tối cấp được cứu sống do điều trị đúng và kịp thời trong số 7 nạn nhân của vụ ngộ độc sau khi ăn bánh trôi ngô để lâu ngày mà độc tố được xác định là ochratoxin A.
 
2. BỆNH CẢNH NGỘ ĐỘC
2.1. Bệnh nhân ngộ độc
Bệnh nhân Cháng Mí M., nam, 13 tuổi ăn 4 chiếc bánh trôi ngô rán lúc 21 giờ ngày 29/4/2013, 18 giờ sau ăn có dấu hiệu đau bụng và buồn nôn. Bệnh nhân được đưa đến Trạm Y tế xã Cán Tỷ, chuyển Bệnh viện huyện Quản Bạ và tiếp tục chuyển lên Bệnh viện tỉnh Hà Giang điều trị giờ thứ 15 trong tình trạng: tỉnh, mệt mỏi, mạch 112 L/phút, HA 100/50 mmHg, nhiệt độ 370C, các xét nghiệm: GOT 268 UI/L, GPT 326 UI/L, APTTs 75,7; Fibrinogen 0,004 g/L; Hồng cầu 5,07 T/L, Tiểu cầu 234 G/L, Bạch cầu 6,9 G/L, Trung tính 72,2%. 44 giờ sau đó, diễn biến nặng hơn, mệt nhiều, chậm chạp, xét nghiệm thấy men gan tiếp tục tăng: GOT 4223 U/L, GPT 4872 U/L, bệnh nhân được chuyển xuống TTCĐ 93 giờ sau khi ăn bánh trôi.
Khám khi vào viện tại TTCĐ: tỉnh, mệt, chậm chạp, mạch không đều 66-88 lần/phút (điện tim nhịp xoang không đều), huyết áp 100/40 mmHg, nhiệt độ 370C, SpO2 99% (thở khí trời), thở 30 lần/phút, vàng da toàn thân, không thấy xuất huyết. Các xét nghiệm GOT 8035 U/L, GPT 8010 U/L; PT 7,4%, INR 7,8, APTTs 61,7, Fibrinogen 0,85 g/L; Bilirubin toàn phần 96,5 µmol/L, Bilirubin trực tiếp 52,2 µmol/L, Protein 56,7 g/L, Albumin 28,6 g/L; Ure 7,1 mmol/L, Creatinin 68 micmol/L; Na 137 mmol/L, K 3,8 mmol/L; CRP 0,1 mg/dL, Procalcitonin 2,35 ng/mL; Troponin Ths 0,005 ng/mL, ProBNP 6,56 pmol/L. Hồng cầu 4,75 T/L, Tiểu cầu 150 G/L, Bạch cầu 12,6 G/L, Trung tính 83,4%. Siêu âm ổ bụng: không thấy bất thường. Siêu âm tim: các thành tim co bóp bình thường, màng tim không có dịch.
2.2. Thông tin liên quan
Bệnh nhân là một nạn nhân trong gia đình có 7 người ăn bánh trôi làm từ bột ngô để lâu (gần 6 ngày). Trong đó 6 người có triệu chứng rối loạn tiêu hóa (đau bụng và buồn nôn), 1 người không có triệu chứng do ăn với số lượng ít (1 cái bánh trôi rán). Các thông tin cơ bản về vụ ngộ độc được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 1 – Thông tin về các nạn nhân và bệnh nhân trong vụ ngộ độc
STT Người ăn cùng Tuổi Số lượng         Thời gian xuất hiện triệu chứng Kết quả
cuối cùng
Triệu chứng
ban đầu
1 CHÁNG MÍ C.
(Chú ruột)
21
 
20 cái
(luộc)
36 giờ Tử vong sau
59 giờ
BV Hà Giang
Nôn, đau bụng
2 CHÁNG MÍ CH.
(Em ruột)
12
 
4 cái
(luộc)
18 giờ Tử vong sau
51 giờ
BV Hà Giang
Đau bụng, nôn
3 CHÁNG MÍ H.
(Chú ruột)
12 20 cái
(rán)
17 giờ Tử vong sau
41 giờ
BV Quản Bạ
Đau bụng, nôn
4 CHÁNG THỊ C.
(Cô ruột)
9
 
10 cái
(luộc)
Chưa xác định Tử vong
7 giờ 30/
30/04
(Sau 17 giờ)
Tử vong không ai biết
5 LÙ THỊ S.
(Vợ số 1)
20
 
2 cái
(rán)
13 giờ Sống
(Theo dõi tại
BV Hà Giang)
Nôn, ỉa chảy
6 MÙA CHỨ T.
(Bác rể)
21
 
1 cái
(rán)
  Sống
(Theo dõi tại
BV Hà Giang)
Không
Triệu chứng
7 Bệnh nhân
CHÁNG MÍ M.
13
 
4 cái
(rán)
18 giờ Sống
(Điều trị tại TTCĐ)
Đau bụng, nôn
 
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân đều có rối loạn tiêu hóa (đau bụng, nôn, ỉa chảy). Triệu chứng xuất hiện sớm nhất sau 13 giờ, muộn nhất sau 36 giờ. Bệnh nhân tử vong sớm nhất 17 giờ sau ăn (có thể thời gian tử vong sớm hơn do không xác định được thời điểm tử vong). Bệnh nhân tử vong có cả ăn bánh rán và bánh luộc. Tử vong ăn ít nhất là 4 cái bánh luộc (sau 51 giờ). Bệnh nhân số 6 ăn 1 cái bánh trôi rán là người duy nhất không có triệu chứng.
 
Các bệnh nhân tử vong tại Bệnh viện Hà Giang đều có bệnh cảnh suy gan tối cấp: vàng da, hôn mê gan, xét nghiệm có rối loạn đông máu nặng, tăng bilirubin, suy thận. Xem bảng dưới đây:
Bảng 2 – Thông tin về các nạn nhân tử vong
tại Bệnh viện tỉnh Hà Giang
STT Người ăn cùng Lâm sàng lúc vào viện Biểu hiện lâm sàng lúc tử vong Giờ xét nghiệm – giờ tử vong Xét nghiệm lúc vào
tại BV Hà Giang
1 CHÁNG MÍ C.
(Chú ruột)
Tỉnh, mệt, Mạch 92 L/phút,
HA 100/50 mmHg,
NĐ 36,30
Vàng da, hôn mê
Dịch dạ dày nâu đen
45-59
(14 giờ)
PT 0%; BilTP/TT 122/9,1 µmol/L; GOT/GPT 4002/4230 U/L; Protein/Albumin 68/40 g/L; Ure/Cre: 3,3/92 - 23,8/221 (mmol/L*µmol/L) (lúc TV); Na/K 127/4,9 mmol/L; Hồng cầu 4,39 T/L, Hb 122 g/L, Bạch cầu 10,4 G/L; Tiểu cầu: 231-101 G/L; Nước tiểu: 50 hồng cầu/µL.
2 CHÁNG MÍ CH.
(Em ruột)
Tỉnh, mệt, Mạch 85 L/phút,
HA 90/60 mmHg,
NĐ 35,50
Vàng da – Hôn mê
Nôn dịch dạ dày nâu đen
 
39-51
(12 giờ)
PT 0%; BilTP/TT 80/12 µmol/L; GOT/GPT 391/528 U/L; Protein/Albumin 73/41 g/L; Ure/Cre 2,6/62 (mmol/L*µmol/L); Hồng cầu 5.17 T/L, Hb 138 g/L, Bạch cầu 14,4 G/L; Tiểu cầu: 152-101 G/L; Nước tiểu 50 hồng cầu/µL.
3 Bệnh nhân
CHÁNG MÍ M.
Tỉnh, mệt, vàng da toàn thân Mạch 66-88 L/phút,
HA 100/40 mmHg,
NĐ 370
Vàng da – Không hôn mê
Chưa biểu hiện xuất huyết
93
(Được cứu sống)
PT 7,4%, INR 7,8, APTTs 61,7, Fibrinogen 0,85 g/L; Bilirubin TP/TT 96,5/52,2 µmol/L; Protein/Albumin 56,7/28,6 g/L, Ure/Creatinin 7,1/68 (mmol/L*µmol/L); Na/K 137/3,8mmol/L; Hồng cầu 4,75 T/L, Hb 131 g/L, Bạch cầu 12,6 G/L, Tiểu cầu 150 G/L. Nước tiểu 50 hồng cầu/µL.
 
Nhận xét: Tại lúc vào viện bệnh nhân Cháng Mí M. có độ nặng lâm sàng gần tương đương với hai bệnh nhân tử vong. Các xét nghiệm lúc vào cho thấy cả 3 bệnh nhân đều có biểu hiện tổn thương tế bào gan rất nặng, men gan tăng cao, bilirubin tăng cao (80-122 µmol/L), bệnh nhân nghiên cứu có mức men gan khi vào viện cao hơn hai bệnh nhân đã tử vong. Cả 3 bệnh nhân đều biểu hiện đái máu vi thể (50 hồng cầu/ µL nước tiểu). Bệnh nhân số 1 có biểu hiện suy thận (ure/creatinin 23,8 mol/L/221 µmol/L).
 
3. DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
Với các thông tin thu thập được, bệnh nhân được xác định chẩn đoán Suy gan tối cấp theo dõi do ngộ độc độc tố vi nấm từ bánh trôi ngô. Quyết định điều trị đưa ra với mục tiêu: Hồi sức chống độc toàn diện, điều trị hỗ trợ chức năng gan, hỗ trợ dinh dưỡng, bù nước điện giải, chỉ định thay huyết tương và kết hợp lọc máu liên tục với mục tiêu vừa lọc độc chất và lọc hồi sức hỗ trợ tạng suy. Trước cuộc thay huyết tương lần thứ nhất bệnh nhân được truyền 600 mL huyết tương tươi và 200 mL Cryo. Cuộc thay huyết tương lần thứ nhất được tiến hành sau khi vào viện 10 giờ 30 phút. Các điều trị cụ thể bao gồm: sử dụng than hoạt đa liều trong ngày đầu tiên với tổng liều 20 g than hoạt và 40 g sorbitol, acetylcystein với liều đầu 140 mg/kg cân nặng, các liều tiếp sau 70mg/kg; truyền Glucose 10% 40 mL/giờ, các thuốc hỗ trợ gan như: hepaur, philpovin , aminosteril-N-hepa, vitamin K, silymarin, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, vitamin tổng hợp, cân bằng nước và điện giải, dinh dưỡng hỗ trợ phù hợp… Cấp độ theo dõi: 1 giờ/1 lần các thông số cơ bản: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ, SpO2 trong vòng 24-48 giờ đầu tiên, theo dõi đường máu mao mạch 2-3 giờ/lần, các xét nghiệm trước và sau thay huyết tương được lấy và yêu cầu cho kết quả sớm trong vòng 1 giờ để điều chỉnh liều heparin chống đông và quyết định các cuộc lọc tiếp theo. Bảng dưới đây cho biết các diễn biến cụ thể khi bệnh nhân nằm điều trị hồi sức:
Bảng 3 – Diễn biến bệnh nhân trong quá trình điều trị thay huyết tương theo lịch trình kết hợp lọc máu liên tục
 
 
 
Day 3-4/5 04/5 04/5 04/5 04/5 04/5 05/5 05/5 05/5 05/5 05/5 05/5
Time of start 4:00 – 5:40 6:00 13:15 – 15:00 19:00 1:30-4:30 4:45 11:00 -12:30 12:40-19:00
CRRT PEX1 C1 PEX2 C2 PEX3 C3 PEX4 C4
Glasgow 13 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Weight (kg) 29.6       32.6   31.6 31.6   31.7 31.7  
SPR       6.7     0.2     2.9    
PT% 7.4 44   21.8 36.6 36.2 35.8 52   42.1 52.4 53.7
INR 7.8 1.7   2.6 1.8 2.0 2.0 1.5   1.7 1.5 1.5
APTTs 61.7 32.2   45.3 86.3 38.4 33.2 43.9   34.6 49.9 35.7
APTTbc 2.2 1.2   1.6 3.1 1.4 1.2 1.6   1.2 1.7 1.2
Fibri 0.8 1.5   1.5 1.4 1.5 1.2 0.7   1.3 1.2 1.7
D-Di (mg/L) 4.7     5.2 2.5     20.4     8.7 11.2
Ethanol test       (+)                
RBC 4.7 4.1   3.9 3.6 3.9 3.8 3.5   3.4 3.1 3.3
Hb 131 114   110 98 108 104 97   95 86 90
Platelet 150 101   49 81 105 92 68   84 89 103
WBC 12.7 8.6   6.6 6.7 9.1 9.4 11.3   10.3 8.7 9.4
pH 7.45 7.52     7.46   7.5     7.5    
pO2 93 68     113   88     154    
pCO2 41 39     39   40     39    
HCO3 28.5 31.8     27.7   31.2     30.4    
BE 4.5 8.9     3.9   8     7.2    
Lactate 2.9 3.8         2.9     1.5    
NH3 (µmol/L) 110 63                   30
Glucose 4.9 8.6   11.9 18.3 10.1 10.9 14.6   7.5 15.5 7.7
Creatinin 68 67   59 63 53 54 60   49 56 48
BilTP 96.5 58.5   85.5 54.5 90.6 80.3 63.2   78.3 51.9 64.2
BilTT 52.2 31.5   50.1 32.6 56.7 48.4 36.8   51.2 30.7 43.4
GOT 8035 1922   1729 890 703 510 227   160 88 79
GPT 8010 2256   2281 1236 1503 1360 699   823 473 571
Protein 56.7     53.4 52.2 64 62.3 55.4   55.8   62.2
Albumin 28.6     28.4 27.6 40.3 35 30.9   31.1   35.2
Heparin (UI/hr) 0 0   150 150 100 0 100   100 100 100
Plasma PEX (mL) 1200     1200     1250     1200    
Plasma (mL) 600                      
Platelet (mL)       300     150       150  
Cryo (mL) 200                   100  
Nhận xét: Số cuộc thay huyết tương là 4 lần trong vòng 30,5 giờ (trung bình gần 8 giờ 1 lần thay huyết tương và xen kẽ là lọc máu liên tục). Tốc độ tái giảm prothrombin giảm dần từ cuộc lọc đầu tiên đến cuộc lọc thứ ba (6,7% giảm xuống 2,9%). Sau cuộc lọc thứ 4, tỷ lệ prothrombin tăng dần. Có biểu hiện đông máu rải rác trong lòng mạch trước thời điểm thay huyết tương lần hai (D-Di: 5.17 mg/L, Tiểu cầu giảm 101-49 G/L, NF Rượu (+), bệnh nhân được sử dụng heparin truyền liên tục trong khi lọc máu liên tục. Men gan và bilirubin giảm dần trong quá trình thay huyết tương và lọc máu liên tục. Điểm Glasgow cải thiện rõ rệt sau cuộc thay huyết tương và lọc máu liên tục đầu tiên. Cân nặng của bệnh nhân được duy trì trong mức 29.6 đến 32.6 kg. Thời gian lấy máu xét nghiệm và trả kết kết quả sớm trong vòng 1-2 giờ.
 
 




















































 
4. BÀN LUẬN
4.1. Chẩn đoán
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân nhanh chóng được nhận diện thông qua khám lâm sàng, các xét nghiệm và thông tin từ các nạn nhân trong vụ ngộ độc. Kết quả từ Bảng 1 cho thấy bệnh nhân xuất hiện triệu chứng sau khi ăn 18 giờ, phù hợp với thời gian của các nạn nhân khác từ 13-36 giờ, biểu hiện triệu chứng đau bụng và buồn nôn. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có vàng da và mắt, ý thức chậm chạp rất phù hợp với các thông tin thu được từ 2 bệnh nhân tử vong tại Bệnh viện Tỉnh Hà Giang. Diễn biến của hai bệnh nhân này khá nhanh, tử vong trong vòng 12-14 giờ sau khi vào viện, với biểu hiện vàng da, hôn mê, xuất huyết tiêu hóa (dịch dạ dày nâu đen), các xét nghiệm cho thấy men gan tăng cao, rối loạn đông máu nặng (PT=0%), tăng bilirubin.
Tất cả các bệnh nhân đều ăn bánh trôi ngô, ban đầu khi chưa có kết quả xét nghiệm độc chất cho chúng tôi nhận định bệnh nhân ngộ độc một loại độc tố, nhiều khả năng từ vi nấm trong bánh trôi ngô, gây nên tổn thương gan dữ dội dẫn tới suy gan tối cấp. Bệnh nhân nếu không được điều trị chính xác và kịp thời nguy cơ tử vong sẽ rất lớn.
Dịch tễ học tình trạng ô nhiễm độc tố vi nấm ochratoxin A trong ngô tại xã Cán Tỷ và Lùng Tám, huyện Quản Bạ, tỉnh Hà Giang rất cao, có tới 50/123 (40,7%) mẫu ngô phát hiện độc tố ochratoxin A, trong đó 23 (18,7%) mẫu phát hiện nồng độ ochratoxin trên ngưỡng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế [3], kết hợp với xét nghiệm mẫu nước tiểu ngày thứ hai của bệnh nhân cho thấy nồng độ ochratoxin A ở ngưỡng cao 25 mg/L cho thấy rõ nguyên nhân bệnh.
 
4.2. Điều trị
Trước khi chỉ định ghép gan được đặt ra, cần hồi sức gan với hy vọng gan hồi phục hoặc kéo dài thời gian chờ ghép. Tất cả các phương pháp hồi sức nội khoa đã được áp dụng cho bệnh nhân này. Chỉ định lọc máu được đặt ra với mục tiêu nói trên kể cả cân nhắc lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS). Tuy vậy, thay huyết tương kết hợp với lọc máu liên tục được lựa chọn do phù hợp với mục tiêu điều trị bệnh nhân đó là: (1) đảm bảo lọc độc chất (nếu còn) bằng cả hai phương thức thay huyết tương và lọc máu liên tục giúp loại bỏ cả độc tố gắn protein huyết tương và các độc tố có có khả năng qua màng lòng của quả lọc máu liên tục, (2) lọc hồi sức – hỗ trợ tạng suy, đặc biệt là suy gan cấp - đảm bảo cung cấp các yếu tố đông máu, đào thải các chất độc nội sinh khác.
Rút kinh nghiệm và cải tiến qui trình và thời gian lọc cho các bệnh nhân suy gan cấp ở đề tài lọc máu cấp Bộ Y tế “Ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” [1,2], thay huyết tương theo lịch trình 8 giờ một lần, kết hợp với lọc máu liên tục được áp dụng cho điều trị bệnh nhân này. Sở dĩ có quyết định như vậy là do kết quả nghiên cứu từ đề tài cho thấy thời gian hiệu quả của một cuộc thay huyết tương là 18 giờ (thời gian prothrombin tái giảm xuống dưới 40% - nguy cơ xuất huyết rất lớn). Ứng với một trường hợp cụ thể, số liệu từ Bảng 3 cho chúng ta biết sau cuộc lọc huyết tương đầu tiên, tốc độ giảm prothrombin của bệnh nhân là 6,7%/giờ; tỷ lệ prothrombin của bệnh nhân sau lần lọc đầu tiên tăng lên 44%, sau đó tái giảm ngay xuống 22% trong vòng 8 giờ, như vậy cần lọc sớm hơn, theo kế hoạch, không đợi đến khi prothrombin tái giảm mới quyết định lọc cuộc tiếp theo. Quyết định thay huyết tương 8 giờ 1 lần là quyết định khó đối với các bác sỹ lâm sàng do đòi hỏi tập trung nhân lực để thực hiện và theo dõi các cuộc lọc với tần suất cao cũng như cần có nguồn cung cấp huyết tương dồi dào với hệ thống xét nghiệm đông máu và sinh hóa đáp ứng được yêu cầu khẩn trương để có thể điều chỉnh kịp thời liều chống đông cũng như quyết định các cuộc lọc tiếp theo.
Mặt khác, trên thế giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kết hợp thay huyết tương và lọc máu liên tục có tác dụng đào thải độc tố, giảm các tác nhân gây viêm, kéo dài thời gian sống và giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm suy gan cấp do các nguyên nhân khác nhau [5-10]. Ở Việt Nam, kết hợp lọc máu liên tục sau thay huyết tương cũng đã được áp dụng tại một số khoa hồi sức, tuy vậy chưa có nghiên cứu nào được công bố. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam vào trường hợp cụ thể bệnh nhân này đã cho thấy hiệu quả rõ rệt. Thực hiện 4 cuộc thay huyết tương, với thể tích mỗi lần thay từ 1200-1250 mL, sau đó là lọc máu liên tục, số liệu từ Bảng 3 cho thấy tình trạng lâm sàng và xét nghiệm cải thiện rõ rệt, bệnh nhân tỉnh hơn, các xét nghiệm đông máu ổn định; bilirubin, NH3, men gan giảm dần sau mỗi lần thay huyết tương và lọc máu liên tục. Sau lần lọc thứ 4, các chỉ số tự hồi phục và trở về bình thường sau đó 7 ngày với điều trị nội khoa hỗ trợ. Bệnh nhân không phải nằm hồi sức sau 50 giờ điều trị tích cực. Ra  viện sau 12 ngày điều trị.
Như vậy, bệnh cảnh lâm sàng và kết quả mẫu phân tích độc chất xác định có ochratoxin A với nồng độ cao trong nước tiểu (sau khi đã điều trị thành công). Ochratoxin A có trọng lượng phân tử 403,8 dalton, được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa và gắn với protein huyết tương, sau đó phân bố tới các cơ quan trong cơ thể trong đó đặc biệt là gan, thận và cơ, ochratoxin được bài xuất qua thận và một phần qua phân [11-12]. Những điều trên đã góp phần giải thích phần nào thành công của các phương pháp điều trị trong đó có vai trò của biện pháp lọc máu trong ca lâm sàng.
 
5. KẾT LUẬN
Tổn thương gan do ngộ độc độc tố vi nấm ochratoxin A trong bánh trôi ngô là ngộ độc thường gặp ở các đối tượng có sử dụng bánh trôi làm từ ngô để lâu ngày, diễn biến bệnh cấp tính, dẫn tới suy gan tối cấp, bệnh cảnh lâm sàng là hôn mê gan, chảy máu tiêu hóa, xuất huyết tạng và suy thận. Thay huyết tương sớm theo kế hoạch kết hợp với lọc máu liên tục là biện pháp điều trị hiệu quả cao đối với những trường hợp bệnh nhân này.
 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đề tài cấp Bộ (2012), “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng”, Bộ Y tế.
2. Phạm Duệ (2011), “Đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 6, số 3.
3. Lê Văn Giang, Phan Thị Kim (2011), “Đánh giá tình trạng ô nhiễm độc tố vi nấm ochratoxin A trong ngô tại xã Cán Tỷ và xã Lùng Tám, huyện Quản Bạ, tỉnh Hà Giang”, Tạp chí Y học thực hành, Số 8 (778), 14-15.
4. Chỉ thị về đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm trên địa bàn tỉnh Hà Giang (2013), Chỉ thị số 12/CT-UBND ngày 06 tháng 08 năm 2013.
5. Matsubara S. (1994). Combination of plasma exchange and continuous hemofiltration as temporary metabolic support for patients with acute liver failure. Artif Organs. 1994 May;18(5):363-6.
6. Nakae H, Asanuma Y, Tajimi K. (2002). Cytokine removal by plasma exchange with continuous hemodiafiltration in critically ill patients. Ther Apher. 6(6):419-24.
7. Okamoto K, Kurose M, Ikuta Y, Ogata K, Harada T, Takeda K, Sato T. Prolonged artificial liver support in a child with fulminant hepatic failure. ASAIO J. 42(3):233-5.
8. Sadahiro T, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Nakanishi K, Kitamura N, Hirano T. (2001). Usefulness of plasma exchange plus continuous hemodiafiltration to reduce adverse effects associated with plasma exchange in patients with acute liver failure.  Crit Care Med. 29(7):1386-92.
9. Yonekawa C, Nakae H, Tajimi K, Asanuma Y. (2005). Effectiveness of combining plasma exchange and continuous hemodiafiltration in patients with postoperative liver failure. Artif Organs.;29(4):324-8.
10. Ye WJ, Li LJ, Yu HY, Zhang XP, Tian J, Bai MH. (2005). Clinical research of plasma exchange with continuous veno-venous hemofiltration in treating mid- and late-stage chronic severe viral hepatitis B patients. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2005 May;13(5):370-3.
11. Ramesh C. Gupta (2014). Biomarkers in Toxicology. Mycotoxins (552-553).
12. Woo Chit-shing Jackson (2012). Ochratoxin A: endocrine disruption potential, transplacental kinetics and maternal exposure assessment. The HKU Scholars Hub (6-16).
 
 











 

Nguồn tin: TT Chống độc - BV Bạch Mai

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Thống Kê
  • Đang truy cập18
  • Hôm nay97
  • Tháng hiện tại5,070
  • Tổng lượt truy cập319,127
Video Mới
Siêu âm trong hồi sức cấp cứu

Siêu âm trong hồi sức cấp cứu

Đã xem: 19036
21/05/2016
Aveolar recruitment

Aveolar recruitment

Đã xem: 14367
14/04/2016
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây